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| ■弁膜症の手術■ | ||||||||||||||||||
| 心臓弁膜症の病態とその外科的治療について解説します | ||||||||||||||||||
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1. 弁膜症とは
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1. 弁膜症とは ■原因 心臓の中にはいくつかの「弁」構造があります。それは単純に言えば、血液が逆に流れないようにするために存在しています（心臓のしくみと働きを参照）。まさに「弁」です。主に4つの弁があります。「三尖弁」、「肺動脈弁」、「僧帽弁」、「大動脈弁」です。これらの弁が開いたり閉じたりすることによって、血液の流れがコントロールされています。構造自体は、ぴらぴらした膜のようなもので単純ですが、正確かつ合理的な連携運動をしているのです。 この連携運動が、さまざまな原因で障害されたのが「弁膜症」です。 過去に多かったのが「リウマチ性」弁膜症です。今では少なくなりましたが、稀ではありません。これは、幼小児期などに溶連菌という細菌に感染すると、細菌が心臓の弁膜の構造を少しずつ破壊していくことがあり、その結果起こった病気です。弁は10年、20年という単位で徐々に悪くなっていきます。簡単にいうと、ぴらぴらした弁が、石のように固くなっていきます。これを石灰化といいます。主に僧帽弁と大動脈弁に起こり、弁が固くなるため開きにくくなり、「狭窄症」という状態になります。また、しっかり閉じないため「閉鎖不全症」（逆流症ともいいます）を起こすこともあります。 リウマチ性以外にも以下のような様々な原因があります。最近はこれらの疾患が増えています。
■狭窄症 弁の狭窄が進行するとどうなるのでしょうか。例えば大動脈弁の狭窄を考えてみましょう。この場合左室の出口がしっかり開かないため、血液が出にくくなり、左室は無理して血液を押し出そうとします。これが突然起こったら、左室はあっという間にばててしまいます。しかし多くは、何年もかかってゆっくりと進行します。このような場合に、心臓という臓器は「代償性」に変化し、その状況に適合しようとします。例えば大動脈弁狭窄が起こると、左室には「圧力の負担」がかかるため、心筋が厚くなっていきます（左室肥大）。この代償が効いている間は、ほとんど症状は起こりません。 さて、いよいよ狭窄も進行し、左室の肥大も限界に来ると、充分血液を拍出できないため、胸が痛いとか苦しいなど症状が出現し始めます。次に一種の代償で、左室は拡大していきます。そして心筋は徐々に痛んできて、拍動する力も弱くなってきます。こうなったら危ない状態です。治療は、そうなる前に手術しなければなりません（始めへ）。 ■閉鎖不全（逆流）症 次に、閉鎖不全（逆流）はどうなるのでしょうか。ここでは僧帽弁閉鎖不全を例に挙げてみます。 僧帽弁と大動脈弁は、心拍動に合わせて、正確な連携運動をしています。左室がぎゅっと収縮し大動脈に向かって血液を押し出しているときは、大動脈弁は開いていて、僧帽弁は閉じています。この時間を「収縮期」と呼びます。次に左室は左房から血液を受け入れるために拡張します。この時大動脈弁は閉じて、一方僧帽弁は開き、左房から左室に血液が流れ込んできます。この時期を「拡張期」と呼びます。 さらに進行し、左房、左室が疲れてくると、左房の手前の肺静脈に血液が貯まってしまいます。さらに肺毛細血管、肺動脈、右室、右房と次々と上流に負担がくることになります。肺毛細血管に血液が停滞（うっ帯）すると、細い血管から水が漏れだして肺がむくんできます。こうなったら危ない状態です。治療はこれも根本的には手術になります。 おおよそ以上の仕組みをもとに、他の弁膜症も説明がつくでしょう。 ■弁膜症の手術適応について 前述したように、心臓には「代償作用」があり、弁の逆流や狭窄が生じても、大きくなったり心筋が厚くなったりして順応しようとします。このため病気がゆっくりと進行した場合、かなり悪くならないと「症状」として現れてきません。よって、定期的な経過観察（レントゲン、心電図、心エコー）が重要となり、手術をどの時期で行うのか、術式をどうするのかの判断は専門医と言えども決して容易ではないと思います。「心エコーの計測でどこがどうで、症状がどのぐらいかで手術の適応になる」などのガイドライン（米国学会）はありますが、個々の患者さんのライフスタイルなど考慮すべき点も多く、一律に適応出来るとも限りません。 例えば、僧帽弁逸脱症の場合、弁形成術が可能な症例が多く、弁置換術よりは手術に踏み切るタイミングが早かったりします。特に心房細動になってしまう前に、手術を行うべきという主張もあります（心房細動という不整脈が一旦慢性化したら、常に脳梗塞のリスクを背負うことになります）。また、大動脈弁膜症の若年者で、じり貧まで弁置換を引き延ばすより、自己大動脈弁温存手術や生体弁置換術を早期に決断するオプションもあったりします。いずれにせよ、医師と患者の間のコミュニケーションがきわめて重要なファクターと言えるでしょう。 |
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この開いた僧帽弁が、次の収縮期にしっかり閉じない状態が閉鎖不全です。すると血液は左室から左房にも押し出されてしまいます。左房としては、この戻ってきた余分な血液を再び左室に返さなければならないのです。すると左房は代償作用として拡大していきます。同じように左室も、逆流した分の血液を再び受け入れることになり、仕事量が増えます。進行すれば左室も拡大します。左房の拡大が進行し、左房壁が伸びてしまうと、「心房細動」という不整脈を起こしやすくなります。僧帽弁の病気を長く患っている方に心房細動が多いのはこのためです。